Załącznik nr 1
............................................	do zapytania ofertowego
              / pieczątka  firmowa  WYKONAWCY/                                                                      

Kościerskie Towarzystwo
Budownictwa  Społecznego
Spółka z o.o.
ul. Świętojańska 5d
83-400 Kościerzyna

FORMULARZ OFERTY

Do postępowania na świadczenie usług pośrednika ubezpieczeniowego na potrzeby
Kościerskiego TBS Sp. z o.o. 

1.	Nazwa Wykonawcy
____________________________________________________________________
(wpisać zarejestrowaną nazwę firmy)
2.	Adres Wykonawcy
____________________________________________________________________
3.	Zarejestrowany
____________________________________________________________________
4.	Numer NIP   _________________________
5.	Numer REGON   ________________________
6.	Numer tel. /fax.   ________________________
7.	Adres e-mail: ________________________________
8.	Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania firmy:
____________________________________________________________________

Jako Wykonawca wyrażamy chęć uczestnictwa niniejszym postępowaniu na wybór pośrednika ubezpieczeniowego dla Kościerskiego TBS Sp. z o.o. świadczącego nieodpłatnie usługi pośrednictwa ubezpieczeniowego zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. Nr 124 poz. 1154 z późn. zm.) przeprowadzonego w terminach i na warunkach określonych w ogłoszeniu.

Upoważniamy ___________________________________ do reprezentowania Wykonawcy 
                                                                    (imię i nazwisko)
w niniejszym postępowaniu (w załączeniu stosowane pełnomocnictwo).

Oświadczamy, że:
Dokonano wypłaty roszczenia z sumy gwarancyjnej OC Wykonawcy w latach 2019 – 2020	tak/nie	
Zezwolenie organu nadzoru na prowadzenie działalność	tak/nie
(załącznik)	
Liczba szkód i roszczeń w 2020 r. prowadzonych za pośrednictwem Brokera na rzecz klientów	................ postępowań	
Okres nieprzerwanego prowadzenia działalności licząc od dnia otrzymania zezwolenia do dnia ogłoszenia Konkursu 	...................... lat	
Posiadanie własnej komórki organizacyjnej zajmująca się likwidacją szkód	tak/nie	
Posiadanie własnych pracowników zajmujących się likwidacją szkód	tak/nie	
Lokalizacja siedziby, Wykonawcy najbliżej zlokalizowanej od siedziby Zamawiającej w odległości	...................................... (miejscowość)	
	....................................... km	
Lokalizacja przedstawicielstwa, Wykonawcy najbliżej zlokalizowanej od siedziby Zamawiającej w odległości	...................................... (miejscowość)	
	...................................... km	
Posiadanie aplikacji umożliwiającej elektroniczny system zgłaszania szkód przez Ubezpieczającego	tak/nie	
Posiadanie doświadczenia w obsłudze średniego biznesu, pożądane rekomendację klientów w ilości min 5	tak/nie	
Posiadanie najmniej jednej rekomendacji podmiotu jednostki samorządu terytorialnego	tak/nie	
Posiadanie najmniej jednej rekomendacji podmiotu związanego z mieszkalnictwem, zarządców nieruchomości, wspólnot mieszkaniowych, spółdzielni mieszkaniowych, towarzystwa budownictwa społecznego	tak/nie	
Nie pozostajemy w stałych stosunkach umownych z ubezpieczycielami	tak/nie	

Oświadczamy ponadto, że:
-	jesteśmy w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej nieprzerwane świadczenie usługi,
-	nie znajdujemy się w stanie likwidacji ani upadłości firmy,
-	Wszystkie informacje i oświadczenia zamieszczone w ofercie oraz załącznikach są kom-pletne i prawdziwe.
Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część, są:
1) .................................................
2) .................................................

....................................................................................................
(miejscowość, data i podpis/y osoby/osób
upoważnionej/ych do występowania w imieniu wykonawcy)