Rozdział 2 - Formularz Oferty 

 
……………………………………. 
nazwa Wykonawcy/Wykonawców  
O F E R T A 

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: 
Usługa w zakresie wykonywania pielęgnacji zieleni przy budynkach administrowanych przez Kościerskie TBS Spółka z o.o. 
MY NIŻEJ PODPISANI
działając w imieniu i na rzecz 
...............................................................................................................................................
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) 
(w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy 
wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) 
 
1.	SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ). 
2.	OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 
3.	OFERUJEMY wykonanie przedmiotu zamówienia: 
 
za cenę brutto ……………………………………….  złotych  
(słownie złotych: ....................................................................................................................) 
zgodnie ze stanowiącym integralną część oferty Formularzem Cenowym. 
4.	INFORMUJEMY, że: 
−  wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*. 
− wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): * Wartość towaru/usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to………………zł netto *. 
 
5.	ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 
 
6.	AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (21 dni). 
7.	ZAMIERZAMY powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia*/ NIE ZAMIERZAMY powierzać realizacji zamówienia podwykonawcom* 
 
Lp. 	Nazwa (firma) podwykonawcy (jeżeli jest znana) 	Część (zakres) przedmiotu zamówienia który zamierzamy powierzyć podwykonawcy 	
 	 	 	
8.	ZAMIERZAMY powierzyć następującym podwykonawcom realizację następujących części zamówienia i jednocześnie powołujemy się na ich zasoby, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w SIWZ, na zasadach określonych w art. 22a ust. 4 ustawy*: 
Lp. 	Nazwa (firma) podwykonawcy (jeżeli jest znana) 	Część (zakres) przedmiotu zamówienia który zamierzamy powierzyć podwykonawcy 	

9.	JESTEŚMY związani ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium, w wysokości wymaganej w SIWZ 
w formie………………………………………………………… 
10.	Wadium prosimy zwrócić przelewem na konto 
………………………………………………………………………………………………... 
(w przypadku wniesienia wadium w formie pieniądza) 
11.	OŚWIADCZAMY, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ……. do………. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazaliśmy w załączniku nr _____________________ do oferty i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane*. 
12.	OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z Projektem Umowy zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
13.	OŚWIADCZAMY, że Wykonawca jest: 
a)	mikroprzedsiębiorstwem* 
b)	małym przedsiębiorstwem*   
c)	średnim przedsiębiorstwem* 
14.	WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres: 
Imię i nazwisko (nazwa): _______________________________________________ 
Adres: _____________________________________________________________ 
tel. ________________________ fax __________________ e-mail:_____________ 
15.	OFERTĘ składamy na _____________ stronach. 
16.	ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część są: 
 
………………….. 
………………….. 
………………….. 

Miejscowość ____________data________________ 

 
 	 	 	 	 	 	 	_________________________ 
(czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) 

* wykreślić jeżeli nie dotyczy 

..................................................................
 (nazwa Wykonawcy/Wykonawców) 
 
Rozdział 2.1 FORMULARZ CENOWY 
Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na: 
Usługa w zakresie wykonywania pielęgnacji zieleni przy budynkach administrowanych przez Kościerskie TBS Spółka z o.o. - przedkładam Formularz cenowy: 
 
Lp.	Element	j.m.	Ilość	stawka jednostkowa netto	krotność w okresie trwania umowy	Koszt netto      (poz. 4 x poz. 5 x poz. 6)	VAT	Koszt brutto
(poz. 7+8% VAT)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1.	Koszenie trawy	m2	75 355,41 		5x		8%		
2.	Cięcie żywopłotów 	m2	5 548,13		2x		8%		
3.	Pielenie żywopłotów	m2	1 836,09		5x		8%		
4.	Cięcie skupin	m2	1 183,53 		2x		8%		
5.	Pielenie skupin	m2	392,56		5x		8%		
6.	Pielenie różanek	m2	764,55		5x		8%		
7.	Przycinanie  różanek,  rozkopczykowanie oraz   zabezpieczenie na zimę	szt.	897		2x		8%		
8.	Usunięcie odrostów i uformowanie korony drzew o wysokości do 6 metrów	szt.	215		1x		8%		
9.	Usunięcie odrostów i uformowanie korony drzew o wysokości powyżej 6 metrów 	szt.	93		1x		8%		
10.	Cięcie krzewów	m2	211,00		2x		8%		
11.	Pielenie krzewów	m2	136,61		5x		8%		
12.	Podlewanie różanek 	szt.	897 		5x		8%		
RAZEM		

•	W kalkulacji kosztów każedgo elementu należy uwzględnić wszystkie koszty wykonania prac (prace alpinistyczne, użycie podnośnika, drabin, pił spalinowych i innego niezbędnego sprzętu lub narzędzi), koszty robocizny, koszty skoszonej trawy, obciętych gałęzi, zapewnienia wody do podlewania itp. łącznie z transportem, zysk.
•	Tabelę wypełniać z dokładnością do 2 miejsc po przecinku 
•	Wszelkie inne dopiski i komentarze na niniejszym załączniku są niedopuszczalne 
•	Cena ofertowa obejmuje zakres opracowania poszczególnego tematu zgodnie z wymaganiami 
      Opisu przedmiotu zamówienia stanowiącego Rozdział 5 w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia 

Data____________ 	 	 	 	 	…………………………………………. 
(czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób 
upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) 

Rozdział 3 
 
Formularze dotyczące spełniania przez Wykonawców warunków udziału w postępowaniu oraz wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania: 
 
•	Oświadczenie Wykonawcy 3.1 
•	Wykaz usług 3.2 
•	Wykaz osób 3.3. 
•	Zobowiązanie innego podmiotu – wzór 3.4 
•	Oświadczenie w sprawie RODO – 3.5. 
•	Oświadczenie – Grupa kapitałowa – 3.6.   

Formularz 3.1

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA / I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych 	
Przystępując do postępowania na: Usługa w zakresie wykonywania pielęgnacji zieleni przy budynkach administrowanych przez Kościerskie TBS Spółka z o.o. 	
działając w imieniu Wykonawcy:
................……………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………… 
................……………………………………………………………………………………………… 
(podać nazwę i adres Wykonawcy) 	
Oświadczam, że na dzień składania ofert  nie podlegam wykluczeniu z postępowania i spełniam warunki udziału w postępowaniu. 	
W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy PZP wykluczy: 
1.	wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; 
2.	wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: 
a)	o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), 
b)	o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, 
c)	skarbowe, 
d)	o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); 
3.	wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowoakcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; 
4.	wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 
5.	wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 
6.	wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 
7.	wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 
8.	wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; 
9.	wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 
10.	wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437); 
11.	wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; 
12.	wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Ponadto zamawiający przewiduje możliwość wykluczenia wykonawcy w sytuacji: 
1.	w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r. poz. 978, 1259, 1513, 1830 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, 978, 1166, 1259 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615); 
2.	który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość, w szczególności gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 
3.	który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejszą umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawartą z zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1–4, co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania; 
4.	który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 15, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności. 
Wykonawca ubiegający się o przedmiotowe zamówienie musi spełniać również warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 
1.	zdolności technicznej lub zawodowej. Wykonawca spełni warunek jeżeli wykaże, że 
-	że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonał lub nadal wykonuje należycie co najmniej jedno zamówienie, odpowiadające przedmiotowi zamówienia i o wartości dla całego zamówienia nie mniejszej niż 70.000,00 zł brutto (jako jedno zamówienie Zamawiający uzna umowę lub umowy kumulujące zakres odpowiadający przedmiotowi zamówienia, tj. utrzymanie zieleni o wartości łącznej min. 70 000,00 zł. brutto).
-	dysponuje lub będzie dysponował osobami zdolnymi do wykonania zamówienia tj. zatrudni/a co najmniej 2 pracowników wykonujących usługi .	
………………………………………………………. pieczęć Wykonawcy	.....................................................................................
Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy	
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w punkcie. 5 SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)	
Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca 

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………  (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia 	
Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca 
 
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: 
……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. 	

          W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców, Oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie; Oświadczenie potwierdza spełnianie warunków udziału w postępowaniu w zakresie, w którym każdy z wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu; Brak podstaw wykluczenia, określonych w art. 24 ust. 1 pkt 13-23 i ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych odnosi się do każdego z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. 
. 

Formularz 3.2 Oświadczenie Wykonawcy 

…………………………………………………………. 
Nazwa Wykonawcy 
w postępowaniu na:
Usługa w zakresie wykonywania pielęgnacji zieleni przy budynkach administrowanych 
przez Kościerskie TBS Spółka z o.o. 
 
WYKAZ USŁUG  
 
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane,  
 
Lp. 	Przedmiot zamówienia – wykonane usługi 	Wartość zamówienia  brutto w zł 	Data wykonania dzień/miesiąc/rok  i miejsce wykonania  	Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego usługa została wykonana  	 
Dowód  	Zasoby innego podmiotu (wpisać 
TAK lub NIE) 	Nazwa innego podmiotu 	
 
1. 

2. 

3. 

UWAGA! 
Wykonawca powinien podać informacje, na podstawie których zamawiający będzie mógł ocenić spełnianie warunku opisanego w Rozdziale 1 pkt 6.3.1 SIWZ. 
* do wykazu należy załączyć dowody określające czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie Wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 

	…......................................... 	 	…......................................................................................... 
	 	czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób 
	miejscowość i data 	upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania 
Wykonawcy 

 
Formularz 3.3.
Oświadczenie Wykonawcy 

…………………………………………………….. 
Nazwa Wykonawcy 
w postępowaniu na:
Usługa w zakresie wykonywania pielęgnacji zieleni przy budynkach administrowanych 
przez Kościerskie TBS Spółka z o.o. 

WYKAZ OSÓB 
 
skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. 
L.p. 	Imię i nazwisko 	Kwalifikacje, doświadczenie, wykształcenie 	Zakres powierzonych czynności 
w przedmiotowym zamówieniu 	informacja  
o podstawie do 
dysponowania osobami  
 	
1. 	 	 	 	dysponuję lub będę 
dysponował bezpośrednio na podstawie* 
 
…………………………….. 
(np. samozatrudnienia - właściciel, umowa o pracę, umowa zlecenia itp) dysponuję lub będę 
dysponował osobą udostępnioną przez podmiot trzeci  	
2. 	 	 	 	dysponuję lub będę 
dysponował bezpośrednio na podstawie* 
 
…………………………….. 
(np. samozatrudnienia - właściciel, umowy o pracę, umowy zlecenia itp) dysponuję lub będę 
dysponował osobą udostępnioną przez podmiot trzeci  	
3. 	 	 	 	dysponuję lub będę 
dysponował bezpośrednio na podstawie* 
 
…………………………….. 
(np. samozatrudnienia - właściciel, umowy o pracę, umowy zlecenia itp) dysponuję lub będę 
dysponował osobą udostępnioną przez podmiot trzeci  	
4.				dysponuję lub będę 
dysponował bezpośrednio na podstawie* 
 
…………………………….. 
(np. samozatrudnienia - właściciel, umowy o pracę, umowy zlecenia itp) dysponuję lub będę 
dysponował osobą udostępnioną przez podmiot trzeci  	
5**.					
*niepotrzebne skreślić 
** powielić wiersze do wymaganej ilości 

Uwaga!  
Wykonawca powinien podać informacje, na podstawie których zamawiający będzie mógł ocenić spełnianie warunku opisanego w Rozdziale 1  pkt 6.3.2 SIWZ. 
Zawarcie umowy (lub inny stosunek prawny) bezpośrednio z osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą lub nie prowadzącą działalności gospodarczej traktowane jest jako dysponowanie bezpośrednie (w takim przypadku zobowiązanie nie jest wymagane). 

	............................................ 	 	............................................................................................ 
	 	czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób 
	miejscowość i data 	upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania 
Wykonawcy 

Formularz 3.4 Propozycja/Wzór  
 
ZOBOWIĄZANIA INNEGO PODMIOTU do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia na 
Usługa w zakresie wykonywania pielęgnacji zieleni przy budynkach administrowanych przez Kościerskie TBS Spółka z o.o.

………………………………………………………. 
(nazwa podmiotu oddającego potencjał ) 
 
Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności: 
1.	pisemne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ust. 2 ustawy Pzp 
2.	dokumenty dotyczące: 
a)	zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, 
b)	sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, 
c)	charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, 
d)	zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. 
MY NIŻEJ PODPISANI 
 
(imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu) 
 
działając w imieniu i na rzecz 
 
(nazwa (firma) dokładny adres Podmiotu) 
 
Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia 
(określenie zasobu - wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczny lub finansowy) do dyspozycji Wykonawcy: 
 
(nazwa Wykonawcy) 
przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą:………………………………………………….. numer sprawy ____________________________  
 
Oświadczam, iż: 
a)	udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:………………………… 
b)	sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: 
	 	…………………………………………………………………………………… 
c)	charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: 
 …………………………………………………………………………………… 
d)	zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: 
 …………………………………………………………………………………… 
 
e)	okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: 
…………………………………………………………………………………… 

 
 
Miejscowość …………………….. data…………………. 

 

 	 	 	 	 	 	 	…………………………………………. 
(czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Podmiotu)   

Formularz 3.5  Oświadczenie wykonawcy 
w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO 

Ja niżej podpisany __________________________________________________________________  (imię i nazwisko składającego oświadczenie) 
będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy: 
___________________________________________________________________________ (nazwa Wykonawcy*) 
___________________________________________________________________________ 
(adres siedziby Wykonawcy*) 
 
biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.  
Usługa w zakresie wykonywania pielęgnacji zieleni przy budynkach administrowanych przez Kościerskie TBS Spółka z o.o., niniejszym oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 
__________________________ 
1)    Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).  

 
 __________________ dnia ___________ roku 
____________________________ 
czytelny podpis lub podpis i stempel osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy 

Formularz 3.6 
INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI BĄDŹ BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI  
DO GRUPY KAPITAŁOWEJ 
(na podstawie art. 24  ust. 11 ustawy – Prawo zamówień publicznych) 
 
.................................., dnia................ 2020r.  
Wykonawca: 
……………………………………… 
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: 
NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: 
……………………………………… 
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) 

Ja niżej podpisany................................................................................................................................ 
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego na 
 
Usługa w zakresie wykonywania pielęgnacji zieleni przy budynkach administrowanych 
przez Kościerskie TBS Spółka z o.o.
informuję, że: 
1)	nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634).  
2)	należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634) i w związku z tym składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej* 
1.	…………………………………………………………………………………………...................... 
2.	…………………………………………………………………………………………...................... 
3.	…………………………………………………………………………………………...................... 
               (Nazwa podmiotu, forma prawna podmiotu, adres podmiotu, forma powiązania kapitał.) 

......................................................... 
 (podpis i pieczątka upełnomocnionego  
przedstawiciela Wykonawcy) 
*Niepotrzebne skreślić 
grupa kapitałowa – rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę